건국대병원 심장혈관내과 김현중 교수, 김범성 교수
의학적 의미의 쇼크란 뇌와 신장 및 기타 중요 장기에 피와 산소를 충분히 보내지 못하는 상태를 말하며, 기본적으로 전신관류에 영향을 줄 정도로 매우 혈압이 낮은 상태가 동반된다. 심인성 쇼크는 이러한 쇼크의 원인이 심장질환이라는 뜻이다. 급성심근경색, 중증의 부정맥 또는 심근염, 심낭압전 등의 상황에서 동반될 수 있고, 병원에서 가장 중환자로 분류된다. 의사 혼자 치료할 수 있는 범위를 넘어서기 때문에, 잘 훈련된 다양한 분야의 의료진의 팀워크와 여러 의료 장비의 적용이 필요한 경우가 많다.
심인성 쇼크는 왜 생길까
심인성 쇼크는 심장이 펌프 기능을 할 수 없어 피가 온몸을 돌지 못할 때 발생된다. 급성으로 심장이 펌프 기능을 못하게되는 대표적인 상황이 바로 급성심근경색증이다.전체 급성심근경색 발생 환자 중 약 10%이상에서 심인성 쇼크가 동반되는 것으로 알려져 있으며, 이는 일차적 관상동맥중재술의 도입으로 감소 추세에 있긴 하지만 심인성 쇼크가 동반된 심근경색 환자의 사망률은 여전히 50% 수준에서 더 이상 감소되지 않고 있는 실정이다. 그 외에도 급성심근경색보다 빈도는 낮지만 심근병증 또는 심근염, 지속성 심실・심방성 부정맥, 심각한 판막질환도 심인성 쇼크의 원인질환이 될 수 있으며 급성 심부전이라는 공통된 병태생리를 거쳐 심인성 쇼크로 진행되게 된다.
심인성 쇼크의 초기진단 및 응급 원인질환 치료
여러 연구에서 심인성 쇼크는 수축기 혈압의 하강 또는 혈압유지를 위한 승압제가 필요한 경우, 폐울혈, 심장박출 지수의 감소 및 소변량의 감소, 의식저하, 차고 축축한 피부 등의 말초순환부전 증상이 보이는 경우로 정의하고 있지만, 진단을 위해 치료가 늦어지면 예후에 영향을 미칠 수 있어 상기 기준을 기초로 하여 임상적으로 진단하게 되는 경우가 많다.
또한 원인 질환에 대한 확인 및 치료와 동시에 쇼크 상황을 교정하는 노력이 동시 다발적으로 필요하게 된다. 따라서 환자의 활력징후를 모니터하고 즉각적 교정을 위하여 심장중환자실 (CICU; Cardiac intensive Care Unit)에서의 모니터 및 치료가 필수적이다. 예를 들어 응급실에 내원한 심인성 쇼크가 동반된 급성심근경색 환자에게서 낮은 혈압과 폐부종이 발견된 경우라면, 우선 심근경색 해결을 위하여 관상동맥 중재시술팀의 호출이 이뤄지고 일차적 중재시술을 준비하면서 심인성 쇼크에 대한 치료 즉, 낮은 혈압에 대한 약물치료와 함께 폐부종에 대한 치료(산소요법 또는 기관삽관 및 인공호흡기치료 등)가 진행된다. 이와 동시에 응급 관상동맥중재술을 진행하여 급성심근경색에 대한 원인치료를 시행하며, 이후 심장중환자실에서 심인성 쇼크에 대한 치료를 유지하게 된다.
심장혈관 조영실과 심장 중환자실의 역할
심근경색은 심인성 쇼크의 큰 원인이다. 심근경색에 대한 치료가 지체될수록 심인성 쇼크로 진행할 가능성이 높기때문에 빠른 혈관 재개통 치료가 필요한데, 가장 선호되는 치료 방법이 일차적 관상동맥 중재시술이다. 급성 일차적 중재시술이 필요한 심근경색이 확인되면 의사・간호사・방사선사로 구성된 당직 의료진에게 호출이 이뤄지는데, 조영실 내에는 심인성 쇼크 발생 시 사용할 수 있는 여러 장비(대동맥 풍선펌프 및 체외막산소화장치 등)가 구비되어 있다. 또한 심인성 쇼크로 진행된 환자들은 일차적 중재시술이 성공적이었다 하더라도 시술 후 활력징후가 불안정한 경우가 많기 때문에 일반병실에서는 치료가 어렵다. 이에 적절한 활력 징후 및 심전도 모니터가 가능하고, 심인성 쇼크의 합병증 발생 시 즉각적인 대처가 가능한 심장 중환자실에서의 치료가 필수적이다.
심인성 쇼크에 대한 추가 치료와 예후
기본적으로 심인성 쇼크에 있어서는 원인이 되는 질환에 대한 치료가 중요하겠으나, 원인 질환의 치료 이후에도 심인성 쇼크 상태가 지속되거나 쇼크 상태에서 회복되는데 시일이 필요한 경우가 많다. 그 기간 중 적절한 전신 관류 및 관상동맥의 관류를 유지해야 하는데 이를 위하여 기본적으로는 대부분의 환자에서 승압제 또는 혈관 수축제의 사용이 필요하다. 중증의 심인성 쇼크의 경우에는 고농도의 승압제 혈관수축제의 사용에도 전신관류를 유지하기 어려운 경우가 많고, 경우에 따라서는 기계적 순환 보조기구(Mechanical Circulatory Support Device)를 사용한다. 특히 체외막산소화장치(ECMO; Extra Corporeal Membrane Oxygenator)는 대퇴동맥, 정맥을 통해 경피적인 방법으로 약물 불응성의 심인성 쇼크 환자에게 빠르게 적용할 수 있어 약물적인 치료만으로 소생이 불가능한 환자의 생명을 구할 수 있는 중요한 치료방법으로 인정이 되어 현재 국내외 많은 병원에서 사용하고 있다. 이외도 여러 좌심실 보조 기구들이 외국에서 사용되고 있으며, 국내 도입을 기다리는 중이다.
이와 같은 많은 노력과 새로운 기구들을 사용함에도 불구하고 심인성 쇼크 환자의 예후는 좋지 못한 것이 현실이며, 여러 서구권 국가들에서도 심인성 쇼크 환자의 사망률이 30-50% 수준에서 더 개선되지 않고 있는 만큼 앞으로 더 많은 노력과 연구, 새로운 약물과 기구의 개발이 필요하다.
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펌프 기능 상실한 심장이 불러온 심인성 쇼크
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