보건복지부와 국민건강보험공단은 요양기관의 부당청구행위를 방지하고 건전한 건강보험 청구풍토를 조성하기 위해 2005월 7월1일부터(요양기관 내부종사자 공익신고 포상금 제도)를 운용하여 왔으며, 이와 관련, 24일 제3차 중앙포상심의위원회를 개최, 4명의 신고자에 대한 포상금 지급에 관한 사항을 심의·의결했다.
보건복지부는 요양기관 내부 종사자 또는 종사자이었던 자가 신고한 요양기관 5개소에 대하여 현지조사를 실시한 결과, 총 61,591천원의 부당금액을 환수결정하고 이중 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당 확정금액 총60,318천원을 기준으로 4명의 신고자에게 총 11,148천원에 해당하는 포상금을 지급하기로 결정했다고 밝혔다.
요양기관 1개소당 평균 12,318천원 환수결정, 신고자 1인당 평균 2,787천원 지급
(요양기관 내부종사자 공익신고 포상금제도)는 요양기관에종사하는 자 또는 종사하였던 자가 당해 요양기관의 허위·부당 청구행위를 신고할 경우, 그 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당 확정금액을 기준으로 30%부터 10%까지에 이르는 금액을 최고 3,000만원의 범위내에서 차등 지급한다. 포상금 지급결정은 현지조사가 완료되고 부당환수금액이 확정되면 위원장 1인을 포함한 10인 이상 15인 이내의 위원으로 구성된 공단의 중앙포상심의위원회의 심의·의결을 거치도록 하고 있다.
그 간 72건을 접수하여 13건에 대해 현지조사를 실시한 결과 12건은 포상금 지급대상으로 결정하고 1건은 제보내용과 달라 포상금 지급대상에서 제외하였으며, 13건은 공단에서 확인 검토중이며, 7건은 자료부실 또는 신원 미제출 등으로 공단에서 자체종결하고, 39건은 현지조사 또는 정산 중에 있다.
이번에 포상금이 지급되는 신고건과 관련된 요양기관의 허위·부당청구 유형
- A병원은 미실시 진료비(약제비) 청구, 실제 근무하지 않은 물리치료사를 서류상으로 등록후 이학요법료를 청구했다.
총 부당확정금액 50,789,930원, 포상금지급 결정액 8,578,000원
- B피부과 의원은 수진자에게 본인부담금 과다청구
총 부당확정금액 737,050원, 포상금지급 결정액 221,000원
- C한의원은 직원을 상대로 진료를 실시하지 않거나 비급여 대상을 실시하고 요양급여비용 청구
총 부당확정금액 923,130원, 포상금지급 결정액 276,000원
- D치과의원은 광중합형 복합레진충전 등 비급여대상 진료 후 아말감 충전으로 청구한 것으로 나타났다.
총 부당확정금액 7,868,160원, 포상금지급 결정액 2,073,000원
포상금 지급대상에서 제외된 E내과 의원의 경우 신고한 내용과 직접 관련이 있는 부분에서 부당내역을 확인하지 못했으나, 본인부담금 과다징수금 1,272천원을 부당으로 확인했다.
향후 복지부와 공단은 (요양기관 내부종사자 공익신고 포상금제도)에 대한 홍보 활성화 등으로 최근 신고건수가 증가하고 있고 신고내용 또한 다양화 되고 있는 것에 주목하고 신고건의 신속한 처리 및 현지조사 강화 등을 통해 내부공익 신고 포상금 제도가 도입 취지에 맞게 운영되는데 최선을 다할 계획이며, 중앙포상심의위원회 위원중 의약단체 관계자(5인)에게 내부 공익신고 유형에 관한 정보를 제공하여 관련 회원들에게 홍보함으로써 부당청구를 사전에 방지하는데 공동의 노력을 기울이기로 했다고 밝혔다.
요양기관 내부종사자 공익신고 포상금 지급
